Comune di Pietrapaola	COMUNE DI PIETRAPAOLA (CS)
AREA TECNICA E MANUTENTIVA – ASSETTO E CONTROLLO DEL TERRITORIO
SERVIZIO LAVORI PUBBLICI
c/o Delegazione Frazione Marina Via Risorgimento n. 2 - 87060 PIETRAPAOLA (CS) 
C.F. 87000290780 - P.I. n. 03399400781 - Tel. 0983/994013 interno 0 – fax 0983/1980129
www.comunepietrapaola.it  – e-mail: utcpietrapaola@virgilio.it - pec: utc.pietrapaola@asmepec.it             

OGGETTO: AVVISO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI IDONEI ALL’AFFIDAMENTO NELL’ANNO 2019 E SEGUENTI, DI SERVIZI ATTINENTI ALL’ARCHITETTURA E ALL’INGEGNERIA ED ATTIVITA’ TECNICO-AMMINISTRATIVE CONNESSE ALLA PROGETTAZIONE, DI IMPORTO INFERIORE A 100.000,00 EURO, MEDIANTE AFFIDAMENTO DIRETTO O PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DEGLI ARTICOLI 31 COMMA 8, 157 COMMA 2 E 36 COMMA 2 LETT. A) E B), DEL D.LGS. N. 50/2016 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI.

DOMANDA DI ISCRIZIONE

	Spettabile
	Comune di Pietrapaola
	c/o Delegazione Frazione Marina
	Via Risorgimento n. 2
	87060 PIETRAPAOLA (CS)

Il sottoscritto (Cognome e nome) …………………………………………………………………………….. 

Avente i seguenti dati identificativi:
Data e luogo di nascita ……………………………………………………...…………………………………..
Codice fiscale .......................................................................................................................................................
Partita IVA ...........................................................................................................................................................
Dati Residenza ………………………………………………………………………………………………..
Domicilio fiscale ………………………………………………………………………………………………..
Titolo di studio ………………………………………………………………………………………………….
Dati iscrizione Albo/Ordine …………………………………………………………………………………….
Sede attività .......................................................................................................................................................... 
Telefono ............................................................................................................................................................... 
e-mail: ..................................................................................................................................................................
PEC: .....................................................................................................................................................................

C H I E D E

DI ESSERE ISCRITTO ALL’ELENCO in oggetto per le seguenti categorie e per le seguenti prestazioni: 

CATEGORIA A – “EDILIZIA”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
A1	Attività propedeutiche alla progettazione						
A2	Progettazione
						
A3	Direzione dell’Esecuzione						
A4	Verifiche e Collaudi						

CATEGORIA B – “STRUTTURE”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
B1	Attività propedeutiche alla progettazione						
B2	Progettazione
						
B3	Direzione dell’Esecuzione						
B4	Verifiche e Collaudi						

CATEGORIA C – “IMPIANTI”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
C1	Attività propedeutiche alla progettazione						
C2	Progettazione
						
C3	Direzione dell’Esecuzione						
C4	Verifiche e Collaudi						

CATEGORIA D – “INFRASTRUTTURE PER LA MOBILITA”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
D1	Attività propedeutiche alla progettazione						
D2	Progettazione
						
D3	Direzione dell’Esecuzione						
D4	Verifiche e Collaudi						

CATEGORIA E – “IDRAULICA”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
E1	Attività propedeutiche alla progettazione						
E2	Progettazione
						
E3	Direzione dell’Esecuzione						
E4	Verifiche e Collaudi						

CATEGORIA F – “TECNOLOGIE DELLA INFORMAZIONE E DELLA COMUNICAZIONE”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
F1	Attività propedeutiche alla progettazione						
F2	Progettazione
						
F3	Direzione dell’Esecuzione						
F4	Verifiche e Collaudi						

CATEGORIA G – “PAESAGGIO, AMBIENTE, NATURALIZZAZIONE, AGROALIMENTARE, ZOOTECNICA RURALITA, FORESTE”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
G1	Pianificazione e programmazione						
G2	Attività propedeutiche alla progettazione						
G3	Progettazione
						
G4	Direzione dell’Esecuzione						
G5	Verifiche e Collaudi						
G6	Monitoraggi

CATEGORIA H – “TERRITORIO E URBANISTICA”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
H1	Pianificazione e programmazione						
H2	Attività propedeutiche alla progettazione						
H3	Monitoraggi

CATEGORIA I – “RILIEVI”	
		prestazione 
(barrare)	valore e oggetto delle opere per le quali è stato prestato servizio analogo  	valore  
dell’incarico	contraente pubblico 
o privato	anno	
I1	Rilievi topografici
						
I2	Frazionamenti, accatastamenti e pratiche catastali						

in relazione alla presente richiesta, il/la sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, consapevole delle sanzioni di cui all’art. 76 e della conseguente decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 del predetto decreto in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità 
DICHIARA
- di avere conseguito nell’anno ………… il titolo di studio  …………………………………………………. Presso ………………………………………………………………………………………………………….
- di essere iscritto all’albo/ordine ____________________________ della Provincia di _______________ dalla data del ________________ al n° _____________;
- di essere in possesso delle seguenti abilitazioni /certificazione/attestati:
ABILITAZIONI/CERTIFICAZIONI	OGGETTO	ESTREMI (NUMERO E DATA ISCRIZIONE…)	
POSSESSO REQUISITI SPECIALI DI CUI ALL’ART. 98 DEL D.LGS. 81/2008			
ABILITAZIONE .........................................			
CERTIFICAZIONE......................................			
ATTESTATO...............................................			
…………………………………………......			
-	di essere iscritto alla cassa previdenziale …………….……………………..………… al n. ……… dalla data del ……………………. e di essere in regola con il pagamento dei contributi previdenziali;
-	che non sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l’esercizio dell’attività professionale;
-	di non aver commesso errori od omissioni di progettazione in progetti redatti su incarico di una pubblica Amministrazione e di non essere stato/a riconosciuto/a responsabile dei medesimi errori o omissioni da una sentenza passata in giudicato;
-	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui agli artt. 80 e 83 del D.Lgs. n. 50/2016 e successive modifiche; 
-	di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra nonché ai dati ed informazioni inseriti nella presente richiesta; 
-	di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso oggetto della presente istanza senza rivalsa alcuna e che il curriculum allegato alla domanda è autentico e veritiero. 

Si allega alla presente curriculum e copia fotostatica di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.  

Data ……………………………

TIMBRO E FIRMA…………………………………………………